姓

名

身分證字號

或護照號碼

性

別

男   □

出生

年月日

年        月        日

女   □

戶籍地址

□□□       市      鄉鎮      村               路

             縣      區市      里      鄰       街     段   巷    弄    號    樓之

通訊地址

□□□       市      鄉鎮      村               路

             縣      區市      里      鄰       街     段   巷    弄    號    樓之

電話

(日)                     (行動)                      (夜)

學

歷

經

歷

專長

武術

經驗

入會介紹人

學員家長

(監護人)

姓 名

關 係

職 業

通訊地址

□□□

電話

(日)                   (行動)                    (夜)

家長簽章

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入會費繳交

常年會費繳交

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財務長簽章